Elindeki raporu aldığın hastaneye gidip şu dilekçeyle başvur:
................... Hastanesi Başhekimliği'ne
16 Temmuz 2007 günkü Resmî Gazete'de yayınlanarak yürürlüğe giren Özürlülük Ölçütü, Sınıflandırması ve Özürlülere Verilecek Sağlık Kurulu Raporları Hakkında Yönetmelik'in 'Özürlü sağlık kurulu raporunun doldurulması'nı düzenleyen 9. maddenin 5. fıkrası, "
Özürlü sağlık kurulu raporlarında, raporun kullanım amacı bölümüne; bireyin özür grubuna uygun hakları, özürlü sağlık kurulunca değerlendirilerek bu Yönetmeliğin ekinde yer alan EK-3 sayılı formda gösterilen raporun arka yüzünde bulunan açıklamalar bölümü dikkate alınarak yazılır. Raporun kullanım amacı bölümüne, bireyin özür grubuna uygun hakları değerlendirilerek yapılan değerlendirmeler; sonuç bölümüne evet, hayır ya da değerlendirilmedi ibarelerinden birisi kullanılmak suretiyle yazılır ve bu bölüm hiçbir suretle boş bırakılmaz" talimatını,
'Özürlü sağlık kurulu raporunun tasdiki ve verilişi'ni düzenleyen 14. maddenin 2. fıkrası ise, "
Özürlü Sağlık Kurulu Raporunun bir nüshası ilgili kişiye verilir. İlgilinin talebi üzerine hazırlanmış olan özürlü sağlık kurulu raporlarından; özürlünün kullanabileceği hakları sayısınca çoğaltılarak imza edilir, onaylanır ve mühürlenerek ilgiliye verilir" talimatını vermektedir.
Bu hükümler çerçevesinde, mükerrer sağlık raporu düzenlenmemesi adına ... tarihinde hastanenizden almış olduğum sağlık kurulu raporunda yer almayan
Sakat statüsünde çalışıp çalışamayacağıma dair değerlendirmenin rapora eklenmesini ve tarafıma yeni bir sağlık kurulu raporu verilmesini arz ederim
adın soyadın
imzan
resim
tc kimlik numaran
adresin
telefonun
Ayrıca aşağıdaki ibarelerden eklenmesini istediğin varsa, onları da kalın harfle belirginleştirdiğim cümlenin devamına ekleyebilirsin. O zaman eklemelerin ardından dilekçenin sonunu şöyle değiştirmen gerek: "rapora eklenmesini ve tarafıma değerlendirilen haklar sayısınca nüsha olarak sağlık kurulu raporu verilmesini arz ederim"
H sınıfı ehliyet alabilir
Özel tertibatlı otomobil kullanabilir.
Özel eğitim amaçlı değerlendirilmesi uygundur.
2022 sayılı yasadan yararlanabilir
Evde Bakım Aylığı alabilir
Sakat statüsünde çalışabilir
Gelir Vergii muafiyetinden yararlanabilir
Özürlü Kimlik Kartı alabilir
Diğer: (Açıklayınız)
